Myastenia Gravis, sinirler ile kaslar arasındaki iletişimi bozan; kaslarda güçsüzlük ve çabuk yorulmaya yol açan, kronik ve otoimmün bir nöromüsküler hastalıktır. Nöromüsküler kavşak hastalıkları içinde en sık görülenidir. Hastalık dönem dönem alevlenme (atak) gösterebilir; bu dönemleri şikâyetlerin hafiflediği veya tamamen düzeldiği remisyon dönemleri izleyebilir.

MG için kesin bir tedavi henüz yoktur; ancak tedavi seçenekleri giderek gelişmektedir ve hastaların büyük çoğunluğunda belirtileri kontrol altına almak mümkündür. Her hastanın hastalık seyri farklı olduğu için tedavi yaklaşımı da kişiye özeldir.

MG Alt Tipleri

MG’yi alt tiplere ayırmak, patogenez, tanı ve tedaviyi anlamada kolaylık sağlar. Klasik MG tipi, erken başlangıçlı, jeneralize, anti-AChR pozitif ve timomasız hastalardır.

MG’nin Alt Tipleri

1. Tutulan kaslara göre

• Jeneralize MG
  
  
• Oküler MG
  
  

2. Başlangıç yaşına göre

• Erken başlangıçlı MG (≤50 yaş)
  
  
• Geç başlangıçlı MG (>50 yaş)
  
  

3. Antikor tipine göre

• Anti-AChR pozitif
  
  
• Anti-MuSK pozitif
  
  
• Seronegatif MG
  
  

4. Timoma varlığına göre

• Timomasız MG
  
  
• Timomalı MG
  
  

Tutulan Kaslara Göre Alt Tipler

• Jeneralize MG: Oküler bulgular olsun veya olmasın, bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük olduğunda kullanılır. MG hastalarının çoğu bu gruptadır. Nadiren yalnızca kol–bacak kaslarının tutulduğu “kavşak tipi MG” görülebilir.
  
  
• Oküler MG: Hastaların yaklaşık üçte ikisi hastalığa ptoz ve çift görme gibi oküler bulgularla başlar. Bunların yalnızca %10–20’sinde hastalık oküler kaslarla sınırlı kalır. İki yıl boyunca sadece oküler belirtileri olan hastalarda genelleşme olasılığı oldukça düşüktür. Prepubertal çocuklarda ve ileri yaş erkeklerde oküler MG daha sık görülür.
  
  

Başlangıç Yaşına Göre Alt Tipler

• Erken Başlangıçlı MG (EOMG):
  50 yaş öncesinde başlar. Kadınlarda daha sık görülür ve timik hiperplazi ile ilişkilidir. Prepubertal MG bu grubun özel bir alt tipidir.
  
  
• Geç Başlangıçlı MG (LOMG):
  50 yaş sonrasında başlar. Kadın/erkek oranı daha dengelidir veya erkeklerde hafifçe daha yüksektir. Timus çoğunlukla involüye olmuştur ancak timoma oranı daha fazladır.
  
  

Antikora Göre Alt Tipler

AChR Pozitif MG

Jeneralize MG’nin yaklaşık %80’inde anti-AChR antikorları bulunur. Oküler MG’de bu oran %50 civarındadır.

MuSK Pozitif MG

Tüm MG hastalarının %7–8’inde görülür.
Özellikleri:

• Kadınlarda daha sık
  
  
• Neredeyse daima jeneralize seyir
  
  
• Bulber kaslar ve boyun ekstansörlerinde erken güçsüzlük
  
  
• Oküler kaslarda başlayabilse de yalnızca oküler kalması çok nadirdir
  
  
• Miyastenik kriz riski daha yüksektir
  
  
• Timusla ilişki gösterilememiştir
  
  

Seronegatif MG

Anti-AChR ve anti-MuSK antikorlarının negatif olduğu hastalardır. Hafif oküler belirtilerden ağır jeneralize tablolara kadar değişebilir.

Diğer Antikorlar

LRP4, agrin ve COLQ gibi antikorlar bazı seronegatif hastalarda saptanmıştır; ancak klinik önemleri tam olarak net değildir.

Timoma Varlığına Göre Alt Tipler

MG’li hastaların %10–15’inde timoma bulunur. Timomalı hastaların çoğunda MG ağır seyirlidir ve neredeyse her zaman anti-AChR pozitiflik vardır. Timomasız bazı yaşlı hastalarda titin veya ryanodin reseptör antikorları pozitif olabilir; bu bulgular tek başına timomayı göstermez.

MG’nin Belirtileri

MG’nin temel belirtisi, aktiviteyle artan ve dinlenmeyle azalan kas güçsüzlüğüdür. Güçsüzlük farklı kas gruplarında ortaya çıkabilir:

Oküler belirtiler

• Çift görme
  
  
• Bulanık görme
  
  
• Göz kapağı düşüklüğü
  Hastaların yarısında ilk bulgudur.
  
  

Jeneralize belirtiler

Zaman içinde hastaların çoğunda:

• Yüz kaslarında güçsüzlük
  
  
• Yutma ve konuşma güçlüğü
  
  
• Boyun, kol ve bacak kaslarında güçsüzlük
  
  
• Merdiven çıkma, kolları yukarı kaldırma, çiğneme güçlüğü gibi yakınmalar
  
  

Miyastenik kriz

Solunum kaslarında ağır güçsüzlük gelişebilir.
Bu durum acil tıbbi müdahale gerektirir.

MG Tanısı Nasıl Konur?

MG belirtileri pek çok nörolojik hastalığı taklit edebildiği için tanı karmaşık olabilir.
Tanıda kullanılan başlıca yöntemler:

• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene
  
  
• Antikor testleri (AChR, MuSK, LRP4)
  
  
• Elektrofizyolojik testler (EMG, tek lif EMG)
  
  
• Görüntüleme (timoma için toraks BT/MRG)
  
  
• İlaç testleri (seçili durumlarda)
  
  

Genellikle birden fazla tanı yönteminin birlikte değerlendirilmesi gerekir.

MG Tedavisi

Her hastanın tedavi hedefi ve ilaç gereksinimi farklıdır. Tedavide kullanılan başlıca yöntemler:

1. Timektomi

Timusun cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

• Timoma varsa mutlaka önerilir.
  
  
• Timoma olmayan, 15–60 yaş arası genelleşmiş MG hastalarında da fayda sağlayabilir.
  
  
• Etki genellikle aylar içinde ortaya çıkar.
  
  
• Hastaların yaklaşık %70’inde belirgin iyileşme olabilir.
  
  

2. Asetilkolinesteraz İnhibitörleri

Asetilkolinin parçalanmasını önleyerek kas gücünü artırırlar.
En yaygın ilaç: Pyridostigmin bromür.

3. Kortikosteroidler ve Diğer İmmünsüpresanlar

Bağışıklık sisteminin anormal antikor üretimini azaltırlar.

• Prednizon en sık kullanılan kortikosteroiddir.
  
  
• Azatioprin, mikofenolat mofetil, takrolimus gibi diğer ilaçlar da kullanılabilir.
  
  
• Etkili olmakla birlikte yan etkiler nedeniyle dikkatli izlem gerektirirler.
  
  

4. Hedefe Yönelik Tedaviler

Belirli antikorları veya bağışıklık yollarını hedef alan modern tedavilerdir.

• B hücresi baskılayıcılar: Rituksimab vb.
  
  
• Neonatal Fc reseptör (FcRn) blokerleri: IgG düzeylerini azaltır.
  
  
• Kompleman inhibitörleri: Aşırı aktif kompleman sistemini baskılar.
  
  

Bu ilaçlar genellikle anti-AChR pozitif jeneralize MG’de endikedir.

5. IVIG (Damar İçi İmmünoglobulin)

Hızlı etki gösterir;

• Atakta,
  
  
• Ameliyat öncesinde,
  
  
• Diğer tedavilerin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır.
  
  

Etkisi geçici olduğundan tekrarlayan kürler gerekebilir.

6. Plazmaferez (Terapötik Plazma Değişimi)

Kandaki anormal antikorları fiziksel olarak uzaklaştırır.
IVIG gibi kısa süreli, hızlı etki gereken durumlarda kullanılır.

MG’de Sakıncalı İlaçlar

MG’de bazı ilaçlar kas güçsüzlüğünü artırabilir. Bu liste yasal bir yasak listesi değildir; “doktor kontrolü gerektiren ilaçlar” anlamına gelir.

Dikkat gerektiren ilaç grupları

• Antibiyotikler: kinolonlar, makrolidler, aminoglikozidler
  
  
• D-penisilamin
  
  
• Magnezyum (özellikle IV formu)
  
  
• Kalp ilaçları: beta blokerler, bazı kalsiyum kanal blokerleri
  
  
• Anti-aritmikler: prokainamid vb.
  
  
• Statinler
  
  
• İmmünoterapiler (checkpoint inhibitörleri)
  
  
• Anestezikler ve kas gevşeticiler
  
  
• Botulinum toksini
  
  

Yeni bir ilaç başlamadan mutlaka hekime danışılmalıdır.

Timektomi ve MG

Timektomi, MG tedavisinde önemli bir yer tutar ve genellikle jeneralize MG’de değerlendirilir. Minimal invaziv tekniklerin yaygınlaşmasıyla iyileşme süresi kısalmıştır. Cerrahi yöntem seçimi hastaya göre belirlenir.

MG ile Yaşam

MG, doğru tedavi, düzenli takip ve uygun yaşam tarzı düzenlemeleriyle kontrol altına alınabilen bir hastalıktır.

Yaşam önerileri

• Düzenli tıbbi takip
  
  
• Enerji yönetimi ve dinlenme
  
  
• Stres ve enfeksiyondan korunma
  
  
• Dengeli beslenme ve yeterli sıvı alımı
  
  
• Göz belirtilerinin yönetimi
  
  
• Ev içi güvenlik önlemleri
  
  
• Çalışma ve eğitim hayatında düzenleme
  
  
• Sosyal ve psikolojik destek
  
  

Alevlenme durumunda yapılması gerekenler

• Yeni veya kötüleşen kas güçsüzlüğü
  
  
• Yutma güçlüğü
  
  
• Nefes darlığı
  varsa acil tıbbi değerlendirme gereklidir.